大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)行為都難逃“數(shù)據(jù)慧眼”。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，國家醫(yī)保局精準(zhǔn)查處多起異常數(shù)據(jù)典型案例，做到發(fā)現(xiàn)一起、查處一起、整改一起，醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)監(jiān)管的賦能作用持續(xù)凸顯。

神秘未知醫(yī)生大量開藥

常規(guī)藥品數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，某名醫(yī)生開具煙酰胺總金額高于全國平均水平200余倍。異常數(shù)據(jù)引起醫(yī)保部門關(guān)注，迅速組織監(jiān)管力量對(duì)相應(yīng)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)作重點(diǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)較多疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，醫(yī)保基金飛檢組隨即入駐。

檢查發(fā)現(xiàn)，煙酰胺開方量異常由“數(shù)據(jù)質(zhì)量塌方”造成。該院上傳的部分住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，開單醫(yī)生處未填寫真實(shí)醫(yī)生姓名，而是在數(shù)據(jù)處理中被填充為“未知”。數(shù)據(jù)上傳國家醫(yī)保信息平臺(tái)后，該院多位“未知”醫(yī)生匯總的煙酰胺開方量觸發(fā)異常報(bào)警，暴露定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)填報(bào)不規(guī)范和數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制缺失的疊加問題。

飛檢組堅(jiān)持實(shí)事求是，向被檢醫(yī)院及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門反饋數(shù)據(jù)問題并要求整改，未作處罰。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的其他違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，依法依規(guī)作出處理。

高齡老人開展輔助生殖

日常數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院為73歲老人開展“無痛取卵”，另一醫(yī)院則為86歲老人開展“試管內(nèi)受精”。發(fā)現(xiàn)問題后，醫(yī)保部門當(dāng)天派出人員現(xiàn)場核實(shí)。

核實(shí)發(fā)現(xiàn)，73歲老人本為開展“無痛胃腸鏡”，但醫(yī)生在填寫診斷時(shí)僅輸入“無痛”二字，在下拉選項(xiàng)中誤選“無痛取卵”。86歲老人所患疾病本為“腎功能衰竭”，由于首字母“SGNSJ”與“試管內(nèi)受精”相同，醫(yī)生在填寫診斷時(shí)僅輸入首字母，又未仔細(xì)查看下拉選項(xiàng)，導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。

檢查人員現(xiàn)場指出問題，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制，助力醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確填寫診療信息，向醫(yī)保部門上傳準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，避免浪費(fèi)監(jiān)管資源。

批量開方暴露問題線索

醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)生存在一分鐘內(nèi)為不同病人開具多份司美格魯肽處方情況。醫(yī)保基金飛檢組按線索進(jìn)駐檢查，精準(zhǔn)查處涉嫌偽造病歷等違法違規(guī)行為。

檢查發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)藥代表收斂數(shù)十人社保卡，使用這些參保人身份到醫(yī)院就診，該醫(yī)生明知其冒名就醫(yī)，仍長期配合為其開具診斷為糖尿病、二甲雙胍用藥療效不佳、建議使用司美格魯肽的門診復(fù)診處方。醫(yī)藥代表隨后前往某定點(diǎn)零售藥店集中刷卡，使用門診統(tǒng)籌基金購買大量司美格魯肽注射液。飛檢組進(jìn)一步調(diào)取部分參保人歷史就診記錄，發(fā)現(xiàn)部分參保人從未有糖尿病史或糖尿病用藥記錄。

醫(yī)院對(duì)照檢查發(fā)現(xiàn)問題開展全面自查，對(duì)該醫(yī)生作出暫停延聘程序、待崗培訓(xùn)和扣罰個(gè)人績效等措施。涉嫌違法問題已移交相關(guān)部門進(jìn)一步查處。

男病女治觸發(fā)邏輯矛盾

醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院百余名男性患者出現(xiàn)宮腔鏡使用費(fèi)項(xiàng)目結(jié)算記錄，觸發(fā)性別與診療項(xiàng)目邏輯矛盾預(yù)警。醫(yī)保基金飛檢組按線索進(jìn)駐檢查。

經(jīng)現(xiàn)場核驗(yàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)和費(fèi)用清單，問題出在編碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤上：醫(yī)院在錄入“輸尿管鏡”服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，本應(yīng)正確匹配國家與本地項(xiàng)目代碼，生成地方醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目代碼，并上傳醫(yī)保中心用于結(jié)算。但實(shí)際操作中，卻誤將“輸尿管鏡”的本地編碼與“宮腔鏡”本地編碼混淆，導(dǎo)致地方代碼關(guān)聯(lián)錯(cuò)誤，在醫(yī)保系統(tǒng)中錯(cuò)誤生成了“男性患者接受宮腔鏡檢查”的異常記錄。需要說明的是，患者實(shí)際接受的是輸尿管鏡治療，相關(guān)收費(fèi)也符合標(biāo)準(zhǔn)，但由于代碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤，在數(shù)據(jù)層面出現(xiàn)了明顯矛盾。

醫(yī)保基金飛檢組核查確認(rèn)醫(yī)保基金未受損失，要求醫(yī)院立即整改技術(shù)問題。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)組織相關(guān)培訓(xùn)，在全市范圍內(nèi)開展自查自糾，進(jìn)一步推動(dòng)精準(zhǔn)貫標(biāo)。

筑牢數(shù)據(jù)質(zhì)量防線

上述案例揭示出，部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在日常管理最基礎(chǔ)也最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)——數(shù)據(jù)質(zhì)量管理上仍存在短板。數(shù)據(jù)質(zhì)量稍有偏差，就會(huì)自動(dòng)觸發(fā)醫(yī)保警訊，引發(fā)醫(yī)保現(xiàn)場飛檢，最終導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理成本的雙重浪費(fèi)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為數(shù)據(jù)質(zhì)量的第一責(zé)任人，要強(qiáng)化數(shù)據(jù)上傳前的嚴(yán)格審核、日常動(dòng)態(tài)校核，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)處理，將風(fēng)險(xiǎn)消除在源頭。各級(jí)醫(yī)保部門需發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢，完善智能監(jiān)控與交叉校驗(yàn)機(jī)制，構(gòu)建問題發(fā)現(xiàn)、提醒、處理的閉環(huán)管理體系。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門應(yīng)緊密協(xié)作，分別把好“入口關(guān)”“監(jiān)測關(guān)”，共同守護(hù)群眾“看病錢”“救命錢”。