醫(yī)保監(jiān)管引入智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)，可查看各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實況。

海峽網(wǎng)5月11日訊 (海西晨報記者 蔡櫻柳)醫(yī)保視頻監(jiān)控中，一名男子在收費處手持多張醫(yī)保卡結(jié)算取藥，受到醫(yī)保部門的關(guān)注。原來，醫(yī)保工作人員通過錄像發(fā)現(xiàn)，他的身影已經(jīng)出現(xiàn)在好幾個醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在醫(yī)保監(jiān)管利器———智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)下，這些“醫(yī)保耗子”均暴露無遺，將受到嚴(yán)肅的處理。

昨日，記者從廈門市醫(yī)保局獲悉，在市財政局、市經(jīng)信局的大力支持下，市醫(yī)保局創(chuàng)新監(jiān)管舉措，重磅推出24小時“警衛(wèi)”———智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)，并出臺配套管理措施。目前，300家一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已完成專線覆蓋和攝像頭安裝并投入使用，未來將陸續(xù)推廣到二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點零售藥店，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。

市醫(yī)保局表示，已通過該系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)違法案件，并依法依規(guī)進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，涉嫌犯罪的移送公安機(jī)關(guān)處理。

據(jù)悉，該系統(tǒng)的上線，有效規(guī)范了醫(yī)療行為，減少了參保人和醫(yī)保服務(wù)人員違規(guī)的僥幸心理，充分保障了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法經(jīng)營者及參保人的利益。

通過對就醫(yī)取藥全過程的監(jiān)控，比對視頻監(jiān)控系統(tǒng)與智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)療費數(shù)據(jù)信息，核查就診人頭與刷卡數(shù)量吻合性，對持卡人身份進(jìn)行鎖定，有效預(yù)防一人多卡、空刷、串刷、存押卡等違規(guī)違法行為，并為公安機(jī)關(guān)查處騙保案件提供了有力的證據(jù)，解決取證難、監(jiān)管難的問題。

該系統(tǒng)與人臉識別系統(tǒng)、智慧醫(yī)保信息管理系統(tǒng)共同構(gòu)建了我市醫(yī)保監(jiān)管信息化體系，搭建大數(shù)據(jù)分析平臺，打造了多層次、全方位、廣覆蓋的醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。

“警衛(wèi)”是如何抓“醫(yī)保耗子”的？

24小時不間斷監(jiān)控

就醫(yī)取藥全過程

這個24小時“警衛(wèi)”是如何工作的?市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，這套系統(tǒng)包括醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(包括傳送、存儲及操作軟件等)及終端設(shè)備(包括攝像頭、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等)，它們24小時不間斷實時監(jiān)控，記錄定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保服務(wù)行為、參保人就醫(yī)取藥過程，為醫(yī)保監(jiān)管提供真實有效的視頻信息，以實現(xiàn)就醫(yī)購藥全流程管控。

“警衛(wèi)”在哪里站崗？定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照“能夠完整記錄參保人就醫(yī)取藥全過程”的標(biāo)準(zhǔn)，在收費處、藥房、診室(涉及個人隱私的治療場所除外)及過道等地方安裝高清智能攝像頭。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個獨立經(jīng)營場所的，每個場所均安裝高清智能攝像頭。掛號收費自助機(jī)則要求具備高清攝像的功能且同步接入醫(yī)保智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)。

目前，24小時“警衛(wèi)”已在300家一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始工作。未來，布點會實現(xiàn)全覆蓋———全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店均將逐步納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)范圍。

如何確保“警衛(wèi)”監(jiān)控的作用？

定點機(jī)構(gòu)瞞而不報

醫(yī)保中心可中斷連線

據(jù)悉，醫(yī)保智能視頻監(jiān)控的相關(guān)工作將納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)視頻監(jiān)控發(fā)生異常情況且未主動報備的，市醫(yī)保中心可中斷醫(yī)保連線。

出現(xiàn)以下5種情形之一的，市醫(yī)保中心可根據(jù)情節(jié)輕重作出責(zé)成中斷連線、限期整改、暫停按月預(yù)撥付、納入重點稽核監(jiān)管、涉及的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付、納入機(jī)構(gòu)考核評價、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理：

1.惡意斷電、斷網(wǎng)等原因?qū)е乱曨l數(shù)據(jù)傳輸中斷的；

2.惡意毀壞攝像頭、自行調(diào)整攝像頭拍攝角度、遮擋攝像范圍，導(dǎo)致醫(yī)保智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)無法獲取符合標(biāo)準(zhǔn)的視頻數(shù)據(jù)信息的；

3.未經(jīng)報備，擅自變更機(jī)構(gòu)主要進(jìn)出通道、診室布局、住院病區(qū)、收費處及藥房等功能區(qū)域位置，規(guī)避攝像頭監(jiān)控；

4.阻撓、故意拖延智能視頻監(jiān)控施工安裝、維護(hù)機(jī)構(gòu)及其工作人員完成智能視頻監(jiān)控的安裝調(diào)試和維護(hù)；

5.將視頻監(jiān)控專網(wǎng)擅自改變用途或有其他危害專網(wǎng)安全行為的。

三大監(jiān)管信息系統(tǒng)形成數(shù)據(jù)分析體系

除了智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)外，廈門市醫(yī)保部門還建設(shè)了智慧醫(yī)保信息管理系統(tǒng)、人臉識別系統(tǒng)，三大監(jiān)管信息系統(tǒng)相輔相成，形成全方位、多層次數(shù)據(jù)分析體系，對醫(yī)保運行進(jìn)行實時監(jiān)測。如對門診就診人次、門診就診費用、實時提醒醫(yī)院遵從率、藥品使用監(jiān)控、交易金額、醫(yī)師簽到人數(shù)等項目進(jìn)行監(jiān)控，形成重點人群就醫(yī)軌跡分析、異常醫(yī)療費用分析等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)違法線索，加強(qiáng)后續(xù)風(fēng)險管控。

2014年市醫(yī)保中心開發(fā)建設(shè)了智慧醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，打造實時提醒、預(yù)警分析等八大板塊，致力于開展醫(yī)保基金精算分析、輔助線下稽核等工作。通過事前提醒、事中干預(yù)、事后審核，對違規(guī)的醫(yī)生進(jìn)行信用記分，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員。該系統(tǒng)在全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面鋪開，實現(xiàn)門診醫(yī)療服務(wù)行為的實時監(jiān)控。截至2017年底，該系統(tǒng)覆蓋了全市682家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接入醫(yī)生工作站7672臺，接入醫(yī)生數(shù)達(dá)12357名，已在全市12家三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展住院實時監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，與100%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實現(xiàn)無縫對接。

2017年，市醫(yī)保部門率先在醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域引入“人臉識別”技術(shù)，杜絕“掛證”醫(yī)生；對一級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員開展人臉識別，醫(yī)生必須先“刷臉”驗證，并進(jìn)行準(zhǔn)確定位，方能開醫(yī)保處方。2017年12月，人臉識別系統(tǒng)僅上線兩個月，已發(fā)現(xiàn)50家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在涉嫌醫(yī)生掛證、虛報醫(yī)生信息、申報醫(yī)生信息不規(guī)范等違規(guī)行為。

紗布掉落手無恙原是裝傷騙醫(yī)保

島外較遠(yuǎn)地區(qū)同村的居民，每隔一段時間就到島內(nèi)某一門診部集中就診，引起醫(yī)保部門的關(guān)注；做了“手外傷清創(chuàng)”治療，走到收費處，紗布掉了，手指卻是好好的……一起欺詐騙保的行為被揭露了。

今年1月，市醫(yī)保部門通過智慧醫(yī)保信息管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)某定點門診部醫(yī)保費用數(shù)據(jù)存在異常，對其進(jìn)行重點關(guān)注。該門診部雖地處島內(nèi)市區(qū)，卻存在大量島外偏遠(yuǎn)地區(qū)同村的農(nóng)村居民的就醫(yī)記錄。

稽核人員通過最新上線的醫(yī)保智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)，調(diào)取一段時間的就診錄像進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有位參保人經(jīng)常持3至5張不同醫(yī)保卡就醫(yī)，這引起了稽核人員的重視。后臺刷卡數(shù)據(jù)顯示，該參保人進(jìn)入診室做“手外傷清創(chuàng)”治療，幾分鐘后，該參保人走出診室時，右手的三根手指上包裹著一層紗布，但走到收費處時手上的紗布就掉了。監(jiān)控清晰顯示他的手指完好無損。

雖然做法隱蔽，但虛假醫(yī)療、欺詐騙保的行徑在智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)、智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)前暴露無遺。